Voici toutes les étapes à remplir pour faire la démarche de soins d'un patient.

1°Fiche d'identité du patient.

Nom:(pas de nom à l'écrit mais une initial)                   Prénom:
Date de naissance: (préciser l'âge)
Date d'entrée:
Mode d'admission: (direct ou non/programmée)
Situation familiale: (veuvage ou non_nombre d'enfants)
Personne à prévenir: (consulter le dossier)  Personne de confiance:
Situation professionnelle:
Localité de résidence: si EHPAD, donner la localité de l'EHPAD.
Habitat: (type de logement)
Nationalité:
Religion: (pratiquant ou non)
Prise en charge financière du séjour et des soins: (sécurité sociale, mutuelle)

2°Motif de prise en charge de la personne par la structure.

Expliquer par un résumé simple les raisons de la présence de la personne dans la structure.
==>antécédents médicaux ou chirurgicaux majeurs en rapport avec l'entrée dans la structure:
*maladie
*accident
*opération
*perte d'autonomie

3°Présentation physique et psychologique de la personne.

-Rapport taille/poids
-lunettes/prothèses dentaires ou auditives
-allure (dos voûté...)
-visites
-attitude vis à vis des soignants et/ou de la famille

4°Environnement de la personne (familial, les aidants, l'habitat...)

-Aide-soignant /IDE/ aide-ménagère
-Famille, amis, voisins
-maison, appartement
-aménagement
-campagne/ville

5°Résumé du séjour dans la structure (ce qui s'est passé d'important depuis l'arrivée dans la structure)

-maladies
-opérations
-traitements
-évènements importants


6°Présentation de l'état de la personne à ce jour_degré d'autonomie

-autonomie physique
-autonomie psychique
-autonomie psychologique
-autonomie juridique

7°Antécédents et traitements médicamenteux actuels_Alimentation.

-laxatifs ou non
-prothèses
-chute/fracture
-arthrose
-alimentation (préciser type, texture)

8°Analyse de situation par besoin

Créer un tableau récapitulant les besoins perturbés ou non de la personne.
ex:

Besoins Autonomie de la personne Dépendance Propositions Justifications
Communiquer prothèses auditives surdité bilatérale vérifier le fonctionnement de la prothèse prévenir l'isolement de la personne

9°Bilan de la prise en charge de ce jour.

-constantes
-traitements à ce jour
-état du patient

10°Réflexion sur le devenir de la personne (bénéfices et conséquences).

Évolution de l'état de la personne + influence sur son état.

*court terme: 24 à 48 h.
*moyen terme: de 8 jours à plusieurs semaines
*long terme: après la sortie de l'hôpital
                    plusieurs mois en EHPAD ou SIAD